FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(miejsce, data)

Adresat:
[Nazwa i adres sprzedawcy]

Ja, niżej podpisany/a, informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów:

1. [Nazwa towaru/usługi]
2. [Numer zamówienia/faktury]

Data zawarcia umowy: [dd.mm.rrrr]
Data odbioru towaru: [dd.mm.rrrr]

Proszę o zwrot kwoty [kwota] zł na rachunek bankowy numer: [nr konta].

[Imię i nazwisko konsumenta]
[Adres konsumenta]
[Podpis konsumenta (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)]